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Llena el formulario de reclamo de accidente y solicita tu reembolso, en Seguros del Pichincha Ecuador

Solicitud de
reembolso

Muerte por cualquier causa
  • Formulario "Reclamo Accidente" debidamente llenado y firmado.
  • Original o copia del certificado de seguro.
  • Copia legible de la cédula del asegurado.
  • Copia legible de la cédula de los beneficiarios.
  • Original del certificado de defunción.
  • Copia historia clínica autenticada.
  • Copia autenticada de la posesión efectiva de herederos legales en caso de no existir designación de beneficiarios.
  • Certificación notarizada de cobro en caso de ser benificiarios menores de edad.
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Muerte accidental
  • Formulario "Reclamo Accidente" debidamente llenado y firmado.
  • Original o copia del certificado de seguro.
  • Copia legible de la cédula del asegurado.
  • Copia legible de la cédula de los beneficiarios.
  • Certificado de defunción original.
  • Informe de levantamiento de cadáver.
  • Certificado de autopsia.
  • Parte policial incluyendo resultado exámenes de alcoholemia.
  • Hoja de atención de emergencia y/o historia clínica autenticada (en el caso de hospitalización).
  • Certificación notarizada de cobro en caso de ser benificiarios menores de edad.
  • Copia autenticada de la posesión efectiva de herederos legales en caso de no existir designación de beneficiarios.
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Enfermedades graves

Fomulario Reclamo Accidente

seguro

asegurado

Seguros del Pichincha

Solicitud Pago Reembolso

Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Incapacidad total y permanente
  • Formulario "Reclamo Accidente" debidamente llenado y firmado.
  • Original o copia del certificado de seguro.
  • Copia legible de la cédula del asegurado.
  • Copia historia clínica autenticada.
  • Copia del carné de discapacidad otorgado por el MSP.
  • Certificado de trabajo indicando la actividad que realiza.
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Desmembración accidental
  • Formulario "Reclamo Accidente" debidamente llenado y firmado.
  • Original o copia del certificado de seguro.
  • Copia legible de la cédula del asegurado.
  • Parte policial incluyendo examen de alcoholemia.
  • Copia historia clínica autenticada.
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Renta diaria por hospitalización
  • Formulario "Reclamo Accidente" debidamente llenado y firmado.
  • Copia historia clínica autenticada.
  • Copia legible de la cédula del asegurado.
  • Original o copia del certificado de seguro.
  • Certificado médico indicando los días hospitalización (fecha de ingreso y salida).
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Gastos médicos por accidente
  • Formulario "Reclamo Accidente" debidamente llenado y firmado.
  • Copia legible de la cédula del asegurado.
  • Original o copia del certificado de seguro.
  • Copia de la historia clínica autenticada.
  • Hoja de emergencia.
  • Exámenes de laboratorio y rayos X (orden y resultados).
  • Facturas originales o factura electrónica impresa.
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.
Documentación Confiamed
  • Solicitud Pago Reembolso debidamente llenado y firmado.
  • Historia clínica en caso de hospitalización.
  • Protocolo operatorio.
  • Hoja de atención de emergencia.
  • Certificado médico (en caso de que no se ingrese por emergencia, cuando se acuda directo al consultorio).
  • Facturas originales.
  • Recetas médicas.
  • Pedidos de exámenes.
  • Resultados de exámenes de laboratorio (rx).
  • Desglose de facturas de exámenes médicos.
  • Para siniestros de hijos mayores de edad (18 años).
  • Certificado de estudios.
  • Certificado de no aportación al IESS.
  • Copia de cédula.
Nota: En caso de ser necesario Seguros del Pichincha podrá solicitar documentación adicional, si esta lo considerase indispensable.